Sjúkratryggingar

Sjúkratryggingar Íslands taka almennt til læknishjálpar á vegum heilsugæslustöðva og sjúkrahúsa. Þá taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum skv. reglugerð.

Sjúkratryggður er sá sem er búsettur á Íslandi og hefur verið það a.m.k. síðustu sex mánuði áður en bóta er óskað úr sjúkratryggingum að uppfylltum öðrum skilyrðum laga um sjúkratryggingar nema annað leiði af milliríkjasamningum. Með búsetu er átt við lögheimili í skilningi lögheimilislaga.

Þannig eiga ríkisborgarar EES ríkja og Sviss rétt á því að vera sjúkratryggðir hjá Sjúkratryggingum Íslands frá og með þeim degi sem lögheimilisskráningu er lokið hjá Þjóðskrá, svo framarlega sem þeir hafa verið skráðir í almannatryggingakerfi í fyrra búsetulandi.

Einstaklingar sem flytja hingað til lands frá löndum utan EES eða hafa ekki verið skráðir í almannatryggingakerfi fyrra búsetulands innan EES og Sviss, verða sjálfkrafa sjúkratryggðir á Íslandi sex mánuðum eftir að lögheimilisskráningu er lokið hjá Þjóðskrá.

Eldri borgarar – gjald fyrir heilbrigðisþjónustu

Gjald fyrir heilbrigðisþjónustu hér á landi er ákveðið með reglugerð frá Velferðarráðuneytinu. Samkvæmt henni eiga aldraðir og öryrkjar rétt á þjónustu á lægra gjaldi en almennt er greitt. Gjaldskráin er í nokkrum  flokkum og þar er meðal annars greint frá þeim sem varða þjónustuna við eldra fólk sérstaklega.  Aldraðir eru smkvæmt skilgreiningu Sjúkratrygginga, sjúkratryggðir einstaklingar 67 ára og eldri og sjómenn 60 ára og eldri sem hafa stundað sjómennsku í 25 ár eða lengur. Þeir frá afslátt á eftirfarandi þjónustu.

  • Komu á heilsugæslustöð,
  • komu til heimilislæknis,
  • vitjana lækna,
  • heimsókna á slysadeild og bráðamóttöku sjúkrahúsa,
  • komu til sérfræðings utan sjúkrahúsa og sérfræðilækna á göngudeild sjúkrahúsa,
  • rannsókna á rannsóknarstofu,
  • geisla- og myndgreininga ( röntgenleitar) og beinþéttimælinga.

Heilsugæsla

Almenn gjöld frá 1. janúar 2021.

Fyrir komu á heilsugæslustöð eða til heimilislæknis á dagvinnutíma kl. 8:00-16:00 skulu sjúkratryggðir greiða sem hér segir:

  1. Sjúkratryggðir almennt, 500 kr.
  2. Aldraðir og öryrkjar greiða ekkert.

Fyrir komu á heilsugæslustöð eða til heimilislæknis utan dagvinnutíma, þ.e. milli kl. 16.00 og 8.00 og á laugardögum og helgidögum, skulu sjúkratryggðir greiða sem hér segir:

  1. Sjúkratryggðir almennt, 3.100 kr.
  2. Aldraðir og öryrkjar, greiða ekkert.

Sjúkrahús

Almenn gjöld samkvæmt reglugerð 1.janúar 2021

Það kostar ekkert að leggjast inn á sjúkrahús hér á land, en fyrir komu og endurkomu á slysadeild og bráðamóttöku sjúkrahúsa skulu sjúkratryggðir greiða sem hér segir:

  1. Sjúkratryggðir almennt, 7.055 kr.
  2. Aldraðir og öryrkjar, 4.632 kr.

Fyrir komu og endurkomu á göngudeild sjúkrahúsa vegna þjónustu annarra en sérgreinalækna skulu sjúkra­tryggðir greiða sem hér segir:

  1. Sjúkratryggðir almennt, 3.895 kr.
  2. Aldraðir og öryrkjar, 2.526 kr.

Sjá  gjaldskrána hér.

Hámarksgreiðslur fyrir heilbrigðisþjónustu

Með kerfinu sem tók gildi 1.maí  2017 var þak sett á greiðslur sjúklinga fyrir heilbrigðisþjónustu. Árið 2021 er miðað við að aldraðir og öryrkjar greiði minna en aðrir notendur og að hámarki  51.898 krónur á ári og aldrei meira en 18.317 í sama mánuði. Fyrir almenna notendur er hámarkið í sama mánuði  aldrei hærra en 26.100 krónur.

Heilbrigðisþjónusta sem fellur undir kerfið er þjónusta heilsugæslu, sjúkrahúsa og sjálfstætt starfandi lækna, sjúkraþjálfara, iðjuþjálfa og talmeinafræðinga samkvæmt samningi við Sjúkratryggingar Íslands. Undir kerfið heyra líka rannsóknir, geisla- og myndgreiningar og meðferð húðsjúkdóma sem er veitt af öðrum en læknum. Heimild: tilkynning frá velferðarráðuneytinu 2.maí 2017.

Afsláttarkort eru ekki lengur gefin út, en hægt verður að sjá það í tölvukerfum heilbrigðisþjónustunnar hversu mikið hver og einn sjúklingur er búinn að greiða. Þetta sjá heilbrigðisstarfsmenn og krefja fólk um greiðslur miðað við hver staða þeirra er hverju sinni.  Fólk getur einnig gáð að því  sjálft inni á Réttindagáttinni á sjukra.is, hversu mikið það er búið að greiða fyrir sína heilbrigðisþjónustu.

Tannlækningar

Nýr rammasamningur milli Sjúkratrygginga Íslands og tannlækna  var samþykktur í lok ágúst 2018. Við það jukust endurgreiðslur eldri borgara vegna tannlæknakostnaðar og eru nú orðnar um 57% af umsömdu verði, það er að segja að miðað er við gjaldskrá Sjúkratrygginga fyrir þjónustuna, ekki gjaldskrár tannlæknanna sjálfra.

Samningurinn nær til einstaklinga sem eru 67 ára og eldri, svo og til einstaklinga sem eru með 75% örorkumat hjá TR. Þeir sem eru á endurhæfingarlífeyri njóta sömu réttinda. Sama rétt og aldraðir eiga þeir 60-66 ára sem njóta óskerts ellilífeyris frá Tryggingastofnun ríkisins. Smelltu hér til að sjá rammasamninginn í heild og spurningar, sem algengt er að vakni hjá þeim sem eiga rétt á endurgreiðslum, og svör við þeim.

Kostnaðarþáttaka Sjúkratrygginga

Kveðið er á um það í opinberri reglugerð hversu hátt hlutfall af gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands endurgreiðslurnar skuli vera og hvaða hópar eigi rétt á þeim.

100% endurgreiðsla.  Hana fá öryrkjar og aldraðir sem eru langsjúkir og dveljast á sjukrahúsum, hjúkrunarheimilum eða hjúkrunarrýmum á öldrunarstofnunum. Þetta gildir um flestar aðgerðir en þó ekki alveg allar.  Andlega þroskahamlaðir einstaklingar 18 ára og eldri, eiga einnig rétt á 100% endurgreiðslu, þó með þeim fyrirvara að áður en til fyrstu endurgreiðslu kemur þarf að sækja sérstaklega um hana.

57% endurgreiðsla. Öryrkjar og fólk 67 ára og eldra eiga rétt á henni, en það gildir þó ekki um allar aðgerðir og ástæða er til að kynna sér það nánar. Miðað er í reglugerðum við allar almennar aðgerðir, en ekki til að mynda kostnað við tannplanta eða krónur. Hver einstaklingur á samt rétt á 60 þúsund króna styrk á hverju 12 mánaða tímabili, uppí kostnað við tannplanta eða krónur. Sama rétt og aldraðir eiga þeir sem eru 60-66 ára og njóta óskerts ellilífeyris frá Tryggingastofnun ríkisins. Þeir eiga rétt á 57% endurgreiðslum.

Athugaðu hvort tannlæknirinn þinn á aðild að rammasamningnum. Smelltu á  þessa síðu til að finna lista yfir þá tannlækna  sem eiga aðild að honum.

Sjúkraþjálfun

Sjúkratryggingar Íslands greiða hluta af kostnaði við meðferð hjá sjúkraþjálfara. Sjá hér. Til að kostnaður við þjálfunina fáist greiddur af SÍ þarf að liggja fyrir skrifleg beiðni frá lækni. Þó er SÍ heimilt að taka þátt í meðferð án beiðni vegna bráðameðferða sem nemur að hámarki sex skiptum á einu ári. Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands  og göngudeilda heilbrigðisstofnana vegna þjálfunar fer eftir gildandi reglugerð sem gefin er út af heilbrigðisráðuneytinu.

Aldraðir og öryrkjar greiða 60% af heildargjaldi fyrir sjúkraþjálfun, á meðan þeir sem greiða almennt gjald borga 90% af heildarkostnaði. Hér fyrir neðan eru nokkur dæmi um kostnað við sjúkraþjálfun, en hafa ber í huga að hámarksgreiðsla aldraðra og öryrkja fyrir heilbrigðisþjónustu  er 18.317 krónur á mánuði. Þegar menn eru komnir upp í þá upphæð fá þeir afslátt af sjúkraþjálfuninni eftir ákveðnum reglum.

  • Almennt gjald  hjá sjúkraþjálfara er 6.769 kr. en það getur verið breytilegt eftir menntun sjúkraþjálfarans.
  • Aldraðir og öryrkjar greiða almennt 4.513 kr. hjá sjúkraþjálfara, sem getur þó verið breytilegt með sama hætti og hjá þeim sem greiða almennt gjald.
  • Almennt gjald fyrir hópmeðferð 2-4 saman er 4.327 kr.
  • Aldraðir og öryrkjar fyrir hópmeðferð 2-4 saman er 2.885 kr.

Gjaldskrá fyrir sjúkraþjálfun frá 1. janúar 2021

Iðjuþjálfun

Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í kostnaði vegna iðjuþjálfunar sem fer fram hjá Gigtarfélagi Íslands og hjá Sjálfsbjörgu á Akureyri. Einstaklingar sem hafa hug á að nýta sér þjónustu iðjuþjálfa þurfa að afhenda viðkomandi iðjuþjálfa beiðni frá lækni.  Ekki er nauðsynlegt að senda beiðnina til Sjúkratrygginga Íslands. Hámarksgreiðsla aldraðra og öryrkja fyrir heilbrigðisþjónustu er 18.317 kr. á mánuði.

Sjúkratryggður einstaklingur sem þarf á þjálfun að halda á rétt á allt að 20 nauðsynlegum meðferðarskiptum á 365 dögum talið frá fyrsta meðferðarskipti. Sjúkratryggður á einnig rétt á nauðsynlegri viðbótarþjálfun hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt slíka meðferð.

  • Iðjuþjálfun á stofu, heimameðferð og þung meðferð. Almennt gjald 6.769 kr. Aldraðir og öryrkjar 4.513 kr.
  • Einföld meðferð, hópmeðferð 2-4 manns. Almennt gjald 4.327 kr. Aldraðir og öryrkjar 2.885 kr.
  • Hópmeðferð 5-10 einstaklingar. Almennt gjald 2.893 kr. Aldraðir og öryrkjar 1.929 kr.

Gjaldskrá fyrir iðjuþjálfun 1.janúar 2021.

Talþjálfun

Forsendur fyrir greiðsluþátttöku SÍ í talþjálfun er að fyrir liggi sjúkdómsgreining frá lækni og skrifleg þjálfunarbeiðni frá talmeinafræðingi sem starfar samkvæmt rammasamningi við SÍ.  Áður en þjálfun hefst þarf að liggja fyrir beiðni læknis um talþjálfun. Þá beiðni skal afhenda talmeinafræðingi sem sér um að senda beiðnina til SÍ. Sé beiðni samþykkt fær hinn sjúkratryggði 20 skipti í talþjálfun á hverju 12 mánaða tímabili.  Talmeinafræðingur þarf að sækja sérstaklega um heimild til SÍ til meðferða umfram 20 skipti sé þess þörf. Hámarksgreiðsla á mánuði fyrir aldraða og öryrkja er 18.317 kr. á mánuði. Eftir það fá þeir afslátt samkvæmt ákveðnum reglum.

  • Greining tal- og málmeina. Almennt gjald 18.227 kr.  Aldraðir og öryrkjar 12.151 kr.
  •  Einstaklingsmeðferð 40 mínútur. Almennt gjald 9.113 kr. Aldraðir og öryrkjar 6.076 kr.
  • Hópmeðferð 60 mínútur. Almennt gjald 6.835 kr. Aldraðir og öryrkjar 4.557 kr.

Gjaldskrá Sjúkratrygginga fyrir talþjálfun 1.febrúar 2020.

Sálfræðiþjónusta

Sálfræðiþjónusta er einungis niðurgreidd fyrir börn yngri en 18 ára samkvæmt sérstökum skilmálum, ekki fyrir aðra hópa. Sjá nánar hér.